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河南省专业技术职务任职资格评审表
此为样表（填写内容应与评审简表保持一致）
姓 名 xxx
工作单位 南阳医学高等专科学校
现任专业
技术职务 副教授
申报专业技术
职务任职资格 教授
申报专业 数学
评审类型 正常、破格、转评
填表时间：XXXX年XX月XX日
河 南 省 人 事 厅 制
填 表 说 明
1、本表供评审专业技术职务任职资格使用。1～12页由参评人填写，填写内容应经单位人事等部门审核认可。13～17页由人事等部门填写。
2、一律打印。
3、表内的时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4、封面的“评审类型”填写为“正常”、“破格”或“单列”。
5、“相片”用近期一寸正面半身免冠照。
6、“外语水平”填写何年参加外语统考及成绩或免试及免试依据；“最高学历”的毕（肄、结）业时间”，应将非选择项目用笔划去。
7、“执行何种工资制度”填写为事业(全供、差补、自收自支)或企业。
8、“个人业务自传”重点填写本人任现职以来的思想政治表现、完成本职工作的质和量以及工作业绩和学术、技术水平等。一般在1500字以内。
9、如填写内容较多，可另加附页。
10、此表一式三份，一份存入本人档案，一份由所在单位留存，一份由审批单位留存。
基 本 情 况
姓
名
| 现 名
| xxx
| 性别
| x
| 民族
| x
| 相片
勿忘贴一寸照片
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曾用名
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| 出生
日期
| 1960年10月1日
|
参加工作时间
| 1985.7
| 身体
状况
| 健康
|
外语水平
| xx年参加外语统考合格（免试）
|
最高学历
| 毕(肄、结)业时间及
毕(肄、结)业证号
| 院校名称
| 所学专业
| 学制
| 学历(学位)
|
2005.7
xxxxxxxxxxxxx
| 北京大学
| 数学
| 3
| 硕士研究生
|
现任专业技术职务任
职资格取得时间、审
批机关及证书编号
| 副教授，1996.11
河南省人民政府，B960100001
|
现任专业技术职务及
聘任时间
| 副教授，1997.3
| 从事何种
专业工作
| 数学教学
|
兼任行政职务及任职
时间
|
| 执行何种
工资制度
| 事业全供
|
何时参加何党派、任
何职务
| xxxx年加入中国共产党
|
何时参加何种学术团
体、任何职务、有何社会兼职
| 河南省数学学会理事
|
本人档案存放单位
| 南阳医专人事处
| 单位人事
部门电话
| 0377-63526328
13*****(申报人手机)
|
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—1—
工 作 经 历
起 止 时 间
| 单 位
| 从事何专业
技术工作
| 职 务
|
xx年x月—xx年x月
| 南阳医专 系
| 教学、科研
| 助教
|
xx年x月—xx年x月
| 南阳医专 系
| 教学、科研
| 讲师
|
xx年x月—xx年x月
| 南阳医专 系
| 教学、科研
| 副教授
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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年 月— 年 月
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—2—
学 习 培 训 经 历
（包括参加专业学习、继续教育、国内外进修等）
起 止 时 间
| 专业或主要内容
| 学习地点
| 证书编号及
证 明 人
|
xxxx.x至xxxx.x
| 国内访问学者（数学）
| xx大学
| xxxxxx,xxx
|
xxxx.x至xxxx.x
| 攻读硕士学位
| xx大学
| xxxxxx,xxx
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任现职以来奖惩情况
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教育教学获奖情况（科研成果获奖此处不写），获奖时间以证书时间为准，获奖重要的排前。
xxxx年x月 获“河南省优秀教师”
xxxx年x月 获“河南省师德标兵”
xxxx年x月 获“南阳医专优秀教师”
xxxx年x月 获“南阳医专教学优秀一等奖”
|
—3—
任现职前主要专业技术工作业绩登记
时 间
| 专业技术工作名
称（项目、课题、
成果等）
| 工作内容，本人起何
作用(主持、参加、独立)
| 完成情况及效
果(获何奖励、
效益或专利）
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| 此处填写：
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| 任现职前的项目、课题、成果
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—4—
任现职以来主要专业技术工作业绩登记（一）
时 间
| 专业技术工作名
称（项目、课题、
成果等）
| 工作内容，本人起何
作用(主持、参加、独立)
| 完成情况及效
果(获何奖励、
效益或专利）
|
2005.07
| xxxx
| 主持、参加(第*名)
| 结项(通过鉴定)
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| 此处填写：任现职以来的项目、课题、成果及科研获奖项目名称
| 参加的名次应从主持人开始算起,如:第一参与人应为参加(第2名)
| 若获得奖励,可填写获奖名称
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—5—
任现职以来主要专业技术工作业绩登记（二）
时 间
| 专业技术工作名
称（项目、课题、
成果等）
| 工作内容，本人起何
作用(主持、参加、独立)
| 完成情况及效
果(获何奖励、
效益或专利）
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—6—
任现职以来著作、论文及重要技术报告登记（一）
题 目
| 何时何刊物发表（出版、
交流）及获奖情况
| 独（合、译）著
名次及字数
|
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| 论文和著作分类填写，
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| 论文前10篇顺序与评审简表一致
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论文:
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1、
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2、
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3、
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……
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著作：
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1、
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2、
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—7—
任现职以来著作、论文及重要技术报告登记（二）
题 目
| 何时何刊物发表（出版、
交流）及获奖情况
| 独（合、译）著
名次及字数
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—8—
个 人 业 务 自 传
（包括任现职以来的思想政治表现、完成本职工作的
质和量以及工作业绩和学术、技术水平等）
完成专业技术工作（包括教学、科研工作）的质和量可以在这里体现。
1、 教学工作量、评估情况
2、 思想表现
3、 业绩成果
|
—9—
个 人 业 务 自 传
—10—
个 人 业 务 自 传
—11—
本人其它需要说明的问题
个
人
其
它
需
要
说
明
的
问
题
| 若有需要说明的问题，则填写具体内容；
无，则填“无”。
年 月 日
|
本人对填写内容的
| 真实性所作的责任保证
| 填写内容属实，责任自负。
参评人签名：本人签字（钢笔手签） 年 月 日
|
| | |
—12—
单位考核推荐领导小组组成部门审核意见
人事部门对参评人的
年龄、学历、专业经历、奖惩情况等审核
情况所作的责任保证
| 此页全部不填。
（公 章）
负责人签名： 年 月 日
|
技术(科研)部门对参评人论文、论著、科研(技术)成果档次及实际外语水平等审核情况所作的责任保证
| （公 章）
负责人签名： 年 月 日
|
业务管理部门（科室）对参评人从事专业技术工作的数量、质量、效果等审核情况所作的责任保证
| （公 章）
负责人签名： 年 月 日
|
财务部门对参评人从事专业技术工作或科研成果转化后的经济效益审核情况所作的责任保证
| 负责人签名： （公 章）
分管领导签名： 年 月 日
|
专业技术人员代表对本单位申报推荐工作和民主测评结果的评价意见
|
专业技术
人员代表 年 月 日
|
—13—
任现 职 以 来 的 考 核 情 况
年度考核
结果档次
| 年
| 年
| 年
| 04年
| 05年
| 06年
| 07年
| 08年
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| 合格
| 优秀
| 优秀
| 优秀
| 优秀
|
任期考核
结 果
| 如果5年中有3年考核优秀，则任期考核结果为优秀，其他为合格。
|
对参评人任现职以来思想政治表现、工作态度、职业道德和学术技术成就以及履行岗位职责、完成目标任务等考核鉴定意见
| 本栏内容需由申报人直接填好.以第三人称对参评人的思想政治表现、工作态度、职业道德和学术技术成就以及履行岗位职责、完成目标任务等方面做出鉴定。
单位人事部门 （公 章）
负 责 人 年 月 日
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—14—
考试 成 绩 及 答 辩 情 况
日 期
| 考试种类
| 考试科目
| 考试成绩
| 组织考试单位
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面试
、
答
辩
情况
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此页全部不填。
（公 章）
负责人签名： 年 月 日
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| | | | | |
—15—
各 级 推 荐 意 见
所在单位
| 推荐意见
| 此页全部不填
（公 章）
单位领导签名：不签 年 月 日
|
业务主管部门
| 审核意见
| 不填
经办人签名： （公 章）
负责人签名： 年 月 日
|
县（区）人事部门
| 审查意见
| 不填
经办人签名： （公 章）
负责人签名： 年 月 日
|
市（地）厅（局）人事
| 部门审查意见
| 不填
经办人签名： （公 章）
负责人签名： 年 月 日
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—16—
评 审 审 批 意 见
专家评议组意见
| 总人数
| 参加人数
| 表 决 结 果
| 备 注
|
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|
| 赞成
|
| 反对
|
|
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此页全部不填。
专业（学科）组组长签名： 年 月 日
|
评委会评审意见
| 总人数
| 参加人数
| 表 决 结 果
| 备 注
|
|
|
| 赞成
|
| 反对
|
|
|
（公 章）
主任委员签名： 年 月 日
|
人事职改部门审批意见
| （公 章）
负责人： 年 月 日
|
—17—
